Η 20ή Σεπτεμβρίου έχει καθιερωθεί από το 2019 ως Παγκόσμια Ημέρα Γυναικολογικής Ογκολογίας (World Gynecologic Oncology Day) με πρωτοβουλία της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) και του Ευρωπαϊκού Δικτύου Ομάδων Προστασίας του Γυναικολογικού Καρκίνου (ENGAGe). ο Δρ. Νικόλαος Πλεύρης, Διευθυντής της Α’ Γυναικολογικής Κλινικής-Τμήμα Ρομποτικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής του Metropolitan General, αναλύει τους τύπους του γυναικολογικού καρκίνου και τη σημασία της ρομποτικής χειρουργικής στην αντιμετώπισή τους.
Οι επιστημονικές εξελίξεις επιτρέπουν πλέον σήμερα να προλαμβάνουμε την εμφάνιση της νόσου σε αρχικά ακόμα και σε προ-καρκινικά στάδια. Μας δίνεται η δυνατότητα να αναγνωρίζουμε την μοριακή ταυτότητα του όγκου και σε κάποιες περιπτώσεις και το αίτιο που « γεννά» τον καρκίνο.
Ταυτόχρονα γενετικές αναλύσεις και οικογενειακό κληρονομικό ιστορικό μας επιτρέπουν να αναγνωρίζουμε γενετική προδιάθεση σε υγιείς γυναίκες και να προσφέρουμε επεμβάσεις προληπτικές για ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου.
Η ύπαρξη τόσο αρχικής όσο και προχωρημένης νόσου εγείρει ζητήματα έγκαιρης, βασισμένης σε επιστημονικά δεδομένα και εξατομικευμένης για κάθε ασθενή ξεχωριστά αντιμετώπισης. Οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται από ογκολογικά συμβούλια και οι επεμβάσεις να πραγματοποιούνται από συναδέλφους με εμπειρία και μετεκπαίδευση στο αντικείμενο. Η ελάχιστα επεμβατική τεχνική είτε με την λαπαροσκοπική είτε με την ρομποτική χειρουργική πρέπει να είναι ο τρόπος εκλογής αν δεν θίγεται το ογκολογικό αποτέλεσμα και η ασφάλεια της ασθενούς.
Καρκίνος ενδομητρίου
Η επίπτωση του καρκίνου ενδομητρίου είναι συνεχώς αυξητική και αποτελεί την πιο συχνή κακοήθεια των γεννητικών οργάνων στις αναπτυγμένες χώρες. Συνήθως διαγιγνώσκεται σε αρχόμενο στάδιο, είτε λόγω των πρώιμων συμπτωμάτων είτε λόγω του ετήσιου προληπτικού ελέγχου. Αυτο έχει ως αποτέλεσμα την έγκαιρη αντιμετώπιση και την βέλτιστη έκβαση της ασθενούς. Συμπτώματα, όπως μετεμμηνοπαυσιακή κολπική αιμόρροια ή διαταραχές της εμμήνου ρύσεως σε γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση και εύρεση πάχος ενδομητρίου >4-5 χιλ. κατά τη διενέργεια κολπικού υπερηχογραφήματος χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης με ιστολογική επιβεβαίωση. Η λήψη βιοψίας ενδομητρίου μπορεί να πραγματοποιηθεί με pipelle, με διαγνωστική κλασματική απόξεση ή υστεροσκοπηση. Σπάνια, εάν υπάρχει αδυναμία λήψης βιοψίας ενδομητρίου μπορούμε να βασιστούμε σε απεικονιστικό έλεγχο με μαγνητική τομογραφία (MRI) ή αξονική τομογραφία (CT).
Η θεραπεία του καρκίνου ενδομητρίου είναι κατεξοχήν χειρουργική και πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τον τύπο, το στάδιο και την εμπειρία του χειρουργού. Πραγματοποιείται ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων και σε ορισμένες περιπτώσεις ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο και την προεγχειρητική σταδιοποίηση μπορεί να χρειαστεί πυελική και παρα-αορτική λεμφαδενεκτομή και επιπλεκτομή. Προτιμάται η ελάχιστα επεμβατική μέθοδος (λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά) καθώς εγγυάται ταχύτερη ανάρρωση χωρίς να επηρεάζεται το ογκολογικό αποτέλεσμα.
Λεμφαδενεκτομή με τη χρήση τεχνικής ICG και εύρεση φρουρού λεμφαδενα στον καρκίνο ενδομητριου
Η Α’ Γυναικολογική Κλινική του Metropolitan General έχει μια από τις μεγαλύτερες σειρές ασθενών με καρκίνο ενδομητριου πανελλαδικά που έχουν αντιμετωπιστεί ρομποτικά με τη χρήση του φρουρού λεμφαδένα.
Η χρήση της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού στο γυναικολογικό καρκίνο έχει γίνει αντικείμενο εκτενούς έρευνας καθόσον η συστηματική λεμφαδενεκτομή στους γυναικολογικούς καρκίνους οδηγεί σε μακροχρόνια νοσηρότητα.
Ο λεμφαδένας φρουρός είναι ο πρώτος ο οποίος ανευρίσκεται σε μία σειρά λεμφαδένων και θεωρητικά είναι ο πρώτος στον οποίο ανευρίσκεται μεταστατική νόσος.
Με αυτό τον τρόπο αυξάνεται η πιθανότητα εύρεσης μετάστασης και μειώνονται οι επιπλοκές που σχετίζονται με εκτεταμένη λεμφαδενεκτομη.
Καρκίνος τραχήλου μήτρας
Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί τον πιο συχνό καρκίνο του γυναικείου γεννητικού συστήματος παγκοσμίως, ενώ στις αναπτυγμένες χώρες είναι ο δεύτερος πιο συχνός μετά τον καρκίνο του ενδομητρίου. Τα συμπτώματα συνήθως είναι άτυπα όπως δύσοσμα υγρά, ανώμαλη κολπική αιμόρροια ή αιμόρροια μετά την επαφή ενώ πολλές φορές η γυναίκα μπορεί να είναι και ασυμπτωματική. Μέχρι πρόσφατα ως μέθοδο screening χρησιμοποιούσαμε την κλασική κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου. Τα τελευταία χρόνια όμως μπορούμε να ανιχνεύσουμε μέσω μοριακών δεικτών το DNA και το mRNA του ιού HPV και αξιολογώντας τα σωστά να μειώσουμε αρκετά τα ψευδώς αρνητικά τεστ Παπανικολάου που θα μπορούσαν να μας διαφύγουν. Η οριστική διάγνωση του καρκίνου τραχήλου της μήτρας γίνεται μέσω ιστολογικής επιβεβαίωσης (βιοψία τραχήλου μήτρας υπό κολποσκόπηση, παρασκεύασμα κωνοειδούς εκτομής).
Παρά το οργανωμένο πρόγραμμα πρωτογενούς (εμβολιασμός) και δευτερογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μόνο οι μισές περιπτώσεις διαγιγνώσκονται σε αρχόμενο στάδιο, επηρεάζοντας έτσι και την συνολική πενταετή επιβίωση της νόσου. Η αντιμετώπιση είναι επί το πλείστον χειρουργική και εξαρτάται από το στάδιο και την επιθυμία διατήρησης της μήτρας για μελλοντική τεκνοποίηση.
Ρομποτική Χειρουργική στον καρκίνο ενδομητρίου και τραχήλου
Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί τον πλέον σύγχρονο τρόπο για να πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις. Μερικά από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα που προσφέρει η ρομποτική χειρουργική στην αντιμετώπιση παθήσεων είναι η τεράστια λεπτομέρεια σε επίπεδο χιλιοστού, η ακρίβεια των κινήσεων, η σταθερότητα των χειρισμών αλλά και η βελτιωμένη αντίληψη του χειρουργικού πεδίου.
Η χρήση της ρομποτικής χειρουργικής στο κομμάτι του γυναικολογικού καρκίνου, έχει αλλάξει ριζικά την χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου και ειδικότερα του καρκίνου ενδομητρίου και του καρκίνου τραχήλου.
Οι επεμβάσεις αυτές περιλαμβάνουν στην πλειονότητα των περιπτώσεων ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων και εκτεταμένη πυελική λεμφαδενεκτομή (αφαίρεση λεμφαδένων από την πύελο) ή αφαίρεση φρουρού λεμφαδένα.
Το βελτιωμένο και παράλληλα ασφαλές ογκολογικά αποτέλεσμα είναι αυτό που καθιστά την ρομποτική χειρουργική παγκοσμίως ως την επέμβαση επιλογής για τον γυναικολογικό καρκίνο ενδομητρίου και τραχήλου.
Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν, όπου είναι δυνατόν στον γυναικολογικό καρκίνο ενδομητρίου, να ακολουθείται η ελάχιστα επεμβατική οδός αντιμετώπισης επιβεβαιώνοντας την υπεροχή και την ασφάλεια της τεχνικής αυτής.
Καρκίνος ωοθηκών
Ο καρκίνος ωοθηκών είναι πιο σπάνιος, αλλά δυστυχώς συνήθως διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Αυτό συμβαίνει εν μέρει γιατι δεν υπάρχει καθιερωμένο πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου. Ο ετήσιος έλεγχος με διακολπικό υπερηχογράφημα, ακόμη και σε συνδυασμό με καρκινικούς δείκτες έχει ασαφές όφελος. Επίσης τα συμπτώματα είναι συνήθως άτυπα (διάταση κοιλίας, απώλεια όρεξης, πυελικό ή κοιλιακό άλγος, αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου) και εμφανίζονται όταν η νόσος είναι προχωρημένη. Μπορεί να προταθεί σε γυναίκες με θετικό γονιδιακό έλεγχο μεταλλάξεων (BRCA 1,2) προφυλακτική σαλπιγγεκτομή / εξαρτηματεκτομή στην ηλικία των 35 - 40 ετών.
Η αντιμετώπιση είναι πρώτα χειρουργική και ύστερα ακολουθεί χημειοθεραπεία, εκτός και αν εκτιμάται ότι με το χειρουργείο δεν είναι δυνατή η πλήρης ογκομείωση οπότε πρέπει να προηγηθεί χημειοθεραπεία και ύστερα η χειρουργική επέμβαση για εξάλειψη όλων των εστίων. Οι επεμβάσεις ογκομείωσης στον καρκίνο ωοθηκών θεωρούνται από τις πιο δύσκολες στη γυναικολογική ογκολογία, καθώς οι εστίες μπορεί να επεκτείνονται σε όλη την κοιλιακή χώρα. Για αυτό τον λόγο ο γυναικολόγος πρέπει να είναι εξειδικευμένος με μεγάλη εμπειρία καθώς τόσο η χειρουργική αντιμετώπιση όσο και η μετέπειτα παρακολούθηση είναι πολύ απαιτητικές.
Τέλος, ο πιο σπάνιος τύπος κακοήθειας των γεννητικών οργάνων είναι ο καρκίνος του αιδοίου. Η αναγνώριση και η διάγνωση είναι συνήθως αρκετά δύσκολη καθώς τα συμπτώματα μοιάζουν με αυτά των δερματοπαθειών ή των μολύνσεων του αιδοίου και του κόλπου. Εμφανίζεται συνήθως ως μόρφωμα στην περιοχή, έλκος ή αιμορραγία. Ακριβώς επειδή είναι δύσκολη η διάγνωση του θα πρέπει να λαμβάνεται πάντα βιοψία από ύποπτη περιοχή. Το επόμενο βήμα είναι να εκτιμηθεί από ογκολογικό συμβούλιο και να αντιμετωπιστεί από εξειδικευμένο γυναικολόγο ογκολόγο καθώς η χειρουργική αντιμετώπιση είναι αρκετά απαιτητική. Αναλόγως την έκταση και την σοβαρότητα της νόσου μπορεί να αντιμετωπιστεί είτε χειρουργικά είτε με συνδυασμό ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας και επανεκτίμηση σε δεύτερο χρόνο για χειρουργική επέμβαση.
Α’ Γυναικολογική Κλινική Metropolitan General
Η Α' Γυναικολογική Κλινική συμμετέχει ενεργά στη διαμόρφωση νέων υπηρεσιών υψηλής ποιότητας στην γυναικολογική φροντίδα. Αποτελεί την Κλινική με το μεγαλύτερο αριθμό ρομποτικών γυναικολογικών περιστατικών. Παράλληλα, συμβάλλει ενεργά στην προώθηση και καθιέρωση ρομποτικών προγραμμάτων σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, μέσω της ανταλλαγής επισκέψεων, εμπειριών και γνώσεων μεταξύ εξειδικευμένων ιατρών από την Ευρώπη.
Στόχος της Κλινικής είναι η διεύρυνση της εφαρμογής της ρομποτικής χειρουργικής στη γυναικολογική φροντίδα, γνωρίζοντας τα τεράστια πλεονεκτήματα που προσφέρει στην ποιότητα ζωής της γυναίκας στη θεραπεία της υπογονιμότητας αλλά και σε ογκολογικούς ασθενείς.
Ο Δρ. Νικόλαος Πλεύρης είναι Mαιευτήρας-Γυναικολόγος-Χειρουργός και Διδάκτορας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών στο αντικείμενο της γυναικολογικής ογκολογίας και συγκεκριμένα στον κληρονομικό καρκίνο ωοθήκης. Έχει εξειδικευτεί στην ρομποτική χειρουργική στη γυναικολογία στο Royal Surrey County Hospital, στο Poole General Hospital στο Ηνωμένο Βασίλειο και στο τμήμα γυναικολογικής Ογκολογίας του Queen Elisabeth Hospital Gateshead.
