Ο αιμορροϊδικός ιστός αποτελεί προστατευτική δομή του ορθοπρωκτικού σωλήνα, με υφή συνδετικού ιστού και πλούσιο αρτηριοφλεβώδες περιεχόμενο (αιμορροϊδικό πλέγμα). Η δυνατότητα αυξομοίωσης της αιματώσεώς του προσδίδει τη δυνατότητα ελέγχου της κοπροχόου ροής και σφραγίσεως της κοπροδόχου ληκύθου.
Διόγκωση, προβολή ή ερεθισμός του αιμορροϊδικού ιστού, οδηγεί σε διάταση των φλεβικών αγγείων και στην εκδήλωση αιμορροϊδικών όζων, των γνωστών αιμορροΐδων.
Η αιμορροϊδοπάθεια είναι μία από τις πιο συχνές παθήσεις στις δυτικές κοινωνίες. Σχετίζεται με τη διατροφή και το γενικότερο τρόπο ζωής. Το 50% των ανδρών και γυναικών υπολογίζεται ότι θα εμφανίσουν την πάθηση, ενώ το 10-20% εξ αυτών θα χρειαστεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.
Αιτιοπαθογένεια
Συγκεκριμένοι παράγοντες φαίνεται ότι σχετίζονται με την εκδήλωση αιμορροϊδοπάθειας. Μπορούν να ταξινομηθούν ως εξής:
- Αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως. Μεταφέρεται τάση προς την κάτω κοίλη φλέβα, με αποτέλεσμα τη δυσχέρεια της φλεβικής αποχετεύσεως από το σύστημα του άνω αιμορροϊδικού πλέγματος, που οδηγεί σε διάταση των φλεβικών κλάδων και εμφάνιση αιμορροϊδικών όζων. Εδώ περιλαμβάνονται.
- Εγκυμοσύνη
- Όγκοι της πυέλου
- Ο χρόνιος βήχας
- Σταθερή άρση βαρέων αντικειμένων
- Πυλαία υπέρταση. Οδηγεί σε διάταση ολοκλήρου του αιμορροϊδικού πλέγματος (αποτελεί αναστομωτικό δίκτυο απορροής μεταξύ πυλαίας κυκλοφορίας και κάτω κοίλης).
- Δυσκοιλιότητα. Σκληρά κόπρανα συμπιέζουν φλεβικά στελέχη, εμποδίζοντας τη φλεβική αποχέτευση και δημιουργώντας διάταση του αιμορροϊδικού πλέγματος.
- Κληρονομικότητα.
- Απουσία βαλβίδων των φλεβικών αγγείων. Οδηγεί σε παλινδρόμηση αίματος, διάταση των φλεβικών κλάδων και εμφάνιση αιμορροϊδικών όζων.
- Γήρας. Οδηγεί σε χαλάρωση του αιμορροϊδικού ιστού.
- Παράταση του χρόνου αφοδεύσεως. Οδηγεί σε αύξηση πιέσεως εντός του φλεβικού δικτύου.
- Όγκοι του ορθού. Έχουν ως αποτέλεσμα την επιβάρυνση της φλεβικής αποχετεύσεως και διάταση του φλεβικού δικτύου.
Κατηγοριοποίηση
Οι αιμορροΐδες διακρίνονται σε δύο τύπους. Τις εσωτερικές, οι οποίες προέρχονται από το άνω αιμορροϊδικό πλέγμα και τις εξωτερικές, οι οποίες προέρχονται αντιστοίχως από το κάτω. Δεν αποκλείεται η παρουσία και των δύο τύπων στο ίδιο άτομο.
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες (κατά πολλούς αληθείς αιμορροΐδες), παρουσιάζονται ως προβάλλουσες διογκώσεις που ξεκινούν επάνω από την οδοντωτή γραμμή. Καλύπτονται από εντερικό βλεννογόνο (κυλινδρικό επιθήλιο), που δεν διαθέτει υποδοχείς πόνου (οι εσωτερικές αιμορροΐδες δεν πονούν).
Στα αρχικά στάδια παρατηρούνται τρεις αιμορροϊδικοί όζοι (θέσεις των κυρίων φλεβικών στελεχών), που εντοπίζονται στην 3η, 7η και 11η ωρολογιακή ώρα (ασθενής σε γυναικολογική θέση).
Βάσει του βαθμού προπτώσεως κατατάσσονται σε:
1ου βαθμού. Προβάλλων όζος, μη προπίπτων, μη ορατός εκ των έξω.
2ου βαθμού. Προβάλλων όζος, προπίπτων κατά την αφόδευση, αυτομάτως ανατασσόμενος μετά την ολοκλήρωσή της.
3ου βαθμού. Προβάλλων όζος, προπίπτων κατά την αφόδευση, μη αυτομάτως ανατασσόμενος μετά την ολοκλήρωσή της. Η ανάταξη απαιτεί δακτυλικό χειρισμό.
4ου βαθμού. Μονίμως προβάλλων και προπίπτων όζος. Η ανάταξη δεν είναι εφικτή διά δακτυλικού χειρισμού.
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες, παρουσιάζονται ως προβάλλουσες μελανόφαιες ή καφεοειδείς διογκώσεις, κάτω από την οδοντωτή γραμμή. Καλύπτονται από πρωκτικό δέρμα, εφοδιασμένο με υποδοχείς πόνου.
Συμπτωματολογία
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες:
- Αιμορραγούν τακτικά κατά ποικίλλουσα ένταση, συχνά μετά την αφόδευση (ζωηρά ερυθρό αίμα στο χαρτί υγείας, περί τα κόπρανα - αιματοχεσία, επίστρωση στη λεκάνη της τουαλέτας). Οφείλεται στη διάβρωση του βλεννογόνου που περιβάλλει τον όζο.
- Ανυπαρξία άλγους. Ο πόνος προκαλείται από εγκλωβισμό αίματος στο αιμορροϊδικό πλέγμα. Οφείλεται σε στραγγαλισμό του όζου λόγω συσπάσεως του έσω σφιγκτήρα (παρεμπόδιση φλεβικής αποχετεύσεως), με επακόλουθο την υπεραιμία, διάταση και ενίοτε θρόμβωση. Ο θρομβωμένος όζος μπορεί να διαπυηθεί οδηγώντας στην εμφάνιση περιεδρικού αποστήματος ή συριγγίου, ή σπανίως σε πυλαιοφλεβίτιδα και ηπατικό απόστημα. Άλλοτε, ο όζος εξελκώνεται και νεκρώνεται.
- Μη ικανοποιητική σφράγιση της κοπροδόχου ληκύθου λόγω των χρονίως προβαλλόντων αιμορροϊδικών όζων. Απορροή περιεχομένου προς τον πρωκτοδερματικό χώρο. Πρόκληση δερματικού ερεθισμού και κνησμού.
- Πρόπτωση του ορθικού βλεννογόνου λόγω της έλξης των προβαλλόντων όζων. Πλήρης ανεπάρκεια του μηχανισμού σφράγισης, επίταση της ακράτειας και των πρωκτικών ερεθισμών.
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες:
- Η εμφάνισή τους σχετίζεται με θρόμβωση φλεβικού κλάδου υπό την οδοντωτή γραμμή. Είναι εξαιρετικά επώδυνες και η κρίση διαρκεί περί τις 3-4 ημέρες. Η επούλωση μπορεί να εγκαταλείψει δερματική υπερπλασία υπό μορφή ακροχόρδωνος.
Διάγνωση
Η διάγνωση γίνεται πρωτίστως μέσω του ιστορικού και της κλινικής εξετάσεως. Επισκοπείται ο πρωκτός και ο πρωκτικός δακτύλιος και πιστοποιείται τυχόν παρουσία αιμορροϊδικών όζων. Εσωτερικές αιμορροΐδες 1ου, 2ου ή ενίοτε 3ου βαθμού, απαιτούν πρωκτοσκόπηση.
Σημαντική είναι η διαφοροδιάγνωση έναντι προσομοιάζουσας παθολογίας της περιοχής, όπως πρωκτικού καρκίνου, ακροχόρδωνος, ινοεπιθηλιακού πολύποδος, παραεδρικού αποστήματος, απλής ορθικής προπτώσεως, κ.λπ.
Θεραπεία
Πολλές μέθοδοι έχουν κατά καιρούς εφαρμοσθεί (και εφαρμόζονται) για την πλέον λυσιτελή και ανώδυνη αντιμετώπιση. Η θεραπεία της αιμορροϊδικής νόσου περιλαμβάνει τρείς βασικές προσεγγίσεις: τη συντηρητική, την παρεμβατική και τη χειρουργική.
Συντηρητική προσέγγιση:
Επιχειρείται συστηματική χορήγηση αναλγητικών, αντιφλεγμονωδών σκευασμάτων, ενώ θέση έχει επίσης και η χορήγηση φλεβοτονικών. Αντιβίωση χορηγείται μόνο επί εξηλκωμένου αιμορροϊδικού όζου. Συστήνεται ανάπαυση, πρόσληψη υγρών, δίαιτα με υψηλό περιεχόμενο φυτικών ινών, εδρόλουτρα. Τοπικώς εφαρμόζονται κρέμες με σύσταση τοπικών αναισθητικών, αγγειοσυσπαστικών και κορτιζονούχων παραγώγων.
Παρεμβατικές μέθοδοι:
Σε αιμορροϊδοπάθειες 2ου ή αρχικού 3ου σταδίου επιχειρούνται:
1. Σκληρυντικές ενέσεις
2. Ηλεκτροπηξία
3. Κρυοπηξία των όζων
4. Απολίνωση των αιμορροϊδικών όζων μέσω πρωκτοσκοπήσεως, σε ύψος 1 εκ. άνω της οδοντωτής γραμμής, μέσω ελαστικών δακτυλίων (τεχνική Barron - rubber band ligation).
Επεμβατική (χειρουργική) οδός:
Σε περιπτώσεις αιμορροϊδοπάθειας 3ου και ιδίως 4ου βαθμού, κατά καιρούς έχει εφαρμοσθεί μια σειρά χειρουργικών μεθόδων.
Μέθοδος Lord: Υπό γενική αναισθησία διενεργείται διαστολή του πρωκτικού δακτυλίου. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η μετεγχειρητική ακράτεια και οι συχνές υποτροπές.
Μέθοδος Peter Lord: Σε υπερτονία του έσω σφιγκτήρα επιχειρείται η αποκάλυψη και η μερική πλαγία διατομή του (έσω πλάγια σφιγκτηροτομή). Η επέμβαση προσφέρει σημαντική ανακούφιση στην πάθηση. Μπορεί να επιχειρείται συνδυαστικά με την αιμορροϊδεκτομή κατά Milligan-Morgan ή κατά Ferguson.
Ανοικτή αιμορροϊδεκτομή (Μέθοδος Milligan Morgan): Αποτελεί την πλέον ευρέως διαδοθείσα μέθοδο. Επιχειρείται σύλληψη των όζων, παρασκευή και απολίνωση του αγγειακού μίσχου άνω του ύψους της οδοντωτής γραμμής. Οι απολινωθέντες όζοι εκτέμνονται. Το χειρουργικό τραύμα εγκαταλείπεται προς επούλωση κατά β΄σκοπό.
Κλειστή αιμορροϊδεκτομή (μέθοδος Ferguson): Συχνά ακολουθείται η ίδια τεχνική με τη Milligan-Morgan, όμως συμπλησιάζονται τα χειρουργικά χείλη και συρράπτονται.
Αιμορροϊδεκτομή με χρήση Laser CO2 ή λαβίδος υπερήχων.
Διαδικασία τυπικής αιμορροϊδεκτομής, όπου χρησιμοποιείται ειδικό χειρουργικό Laser διοξειδίου ή ψαλιδίου υπερήχων.
Ορθοπηξία με κυκλικό αναστομωτήρα ή ενδοσκοπική αιμορροϊδεκτομή ή μέθοδος Longo (Ιταλός χειρουργός που την εμπνεύσθηκε):
Οι κλασικές μέθοδοι αιμορροϊδεκτομής μειονεκτούν στο αίσθημα του πόνου. Εδώ, μέσω ειδικού συρραπτικού εργαλείου, γίνεται δακτυλιοειδής εκτομή του προπίπτοντος αιμορροϊδικού ιστού άνω της οδοντωτής γραμμής και συρραφή στον ίδιο χρόνο των τραυματικών χειλέων.
Η εξαίρεση των εμπεριεχόμενων παθολογικών αγγείων, οδηγεί σε συρρίκνωση και υποστροφή των όζων. Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις αιμορροϊδοπαθειών 2ου, 3ου και αρχομένου 4ου βαθμού. Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η έλλειψη άλγους και η ταχεία εντερική κινητοποίηση. Μειονεκτεί σε αποτελεσματικότητα έναντι μεγάλων όζων και παραμελημένων περιπτώσεων.
Υπερηχογραφικώς καθοδηγούμενη απολίνωση των αιμορροϊδικών όζων - μέθοδος THD (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization):
Ειδικό πρωκτοσκόπιο, το οποίο διαθέτει ενσωματωμένη συσκευή υπερήχων Doppler και επιτρέπει τον εντοπισμό των τριών βασικών αιμορροϊδικών αρτηριακών κλάδων. Ακολουθεί η απολίνωσή τους διά ραμμάτων, μέσω διόδων της συσκευής για τη διεκβολή ράμματος. Έτσι, διακόπτεται η αιμάτωση των όζων, οπότε συρρικνώνονται και σταδιακά ατροφούν.
