Η στεφανιαíα νόσος εíναι μία από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας στην Ελλάδα. Τεχνολογικές και επιστημονικές εξελίξεις στον τομέα αντιμετώπισης της πολυαγγειακής στεφανιαίας νόσου (Σ.Ν), αναθεωρούν πολλές από τις παλαιότερες μελέτες και τους υπάρχοντες θεραπευτικούς αλγόριθμους. Σκοπός της θεραπείας είναι η βελτίωση της πρόγνωσης ή της ποιότητας ζωής ή και των δύο.
Τις τελευταίες δεκαετίες ένας μεγάλος αριθμός τυχαιοποιημένων μελετών και επιστημονικών παρατηρήσεων, τροποποιούν τη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτής της σύμπλοκης νόσου. Πρόσφατες μελέτες ελάττωσαν τη «γκρίζα ζώνη» θεραπείας και οι Εταιρείες (Καρδιολογική και Χειρουργών Θώρακος) έδωσαν κατευθυντήριες οδηγίες για την καλύτερη αντιμετώπιση (διαδερμική αγγειοπλαστική ή παράκαμψη στεφανιαίων), λαμβάνοντας υπόψη την ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών (μελέτη SYNTAX) ή την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη (μελέτη FREEDOM).
Αξιόπιστοι υπολογισμοί του κινδύνου για τον ασθενή (risk scores) βοηθούν στην απόφαση θεραπείας. Οι κυριότεροι από τους δείκτες αυτούς είναι:
- STS score (Society of Thoracic Surgeons score)
- Euroscore - Euroscore II
- SYNTAX - SYNTAX II score
Παρά την προσπάθεια ενσωμάτωσης στους δείκτες αυτούς περισσότερων παραγόντων και κυρίως κλινικών παραμέτρων (SYNTAX II score), εξακολουθούν να μη λαμβάνονται υπόψη σημαντικά στοιχεία (επανεγχειρήσεις, συνυπάρχουσες παθήσεις, αδυναμία, αναπηρία, κοινωνικοί, ψυχολογικοί παράγοντες και κυρίως τεχνικές λεπτομέρειες), με αποτέλεσμα να υπάρχουν σοβαρές ατέλειες στην κλινική εφαρμογή τους.
Επικεντρώνοντας στο θεραπευτικό σκέλος της χειρουργικής αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου, στόχος είναι:
α. Βελτίωση της ποιότητας της θεραπευτικής μεθόδου
β. Βελτίωση του αποτελέσματος σε κάθε ασθενή ατομικά
γ. Έλεγχος του κόστους
Η επιτυχία της θεραπείας βασίζεται σε:
- Τυχαιοποιημένες μελέτες – επιστημονικές παρατηρήσεις
- Αξιόπιστους δείκτες επικινδυνότητας
- Συνεκτίμηση κλινικών παραμέτρων
- Επικέντρωση στον ασθενή
- Ενσωμάτωση νέων τεχνικών και υβριδικών επεμβάσεων σε συνεργασία με τους επεμβατικούς καρδιολόγους
Οι πρόσφατες έρευνες δεν συμπεριέλαβαν πληθώρα τεχνικών λεπτομερειών, ιδιαίτερα σημαντικών στη χειρουργική της Σ.Ν., που μελετήθηκαν και αξιολογήθηκαν με τη βοήθεια της Βιοϊατρικής Μηχανικής (Biomedical Engineering – BME), χωρίς να εκτιμηθούν και να αξιοποιηθούν ακόμα στην πράξη.
Η αιμοδυναμική μελέτη εξετάζει την επίδραση που έχουν οι δυνάμεις κινούμενων υγρών στο τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών και των μοσχευμάτων, ιδιαίτερα στην περιοχή της αναστόμωσης. Υπολογίζεται η εφαπτόμενη δύναμη διάτμησης στο τοίχωμα των αγγείων (wall shear stress – WSS), η κλίση της δύναμης αυτής (wall shear stress gradient –WSSG), και ο δείκτης ταλάντωσης του υγρού (oscillatory shear index OSI), που στη συγκεκριμένη περίπτωση αφορά στην αιματική ροή κατά τον καρδιακό κύκλο. Με αυτές τις μετρήσεις, γνωρίζουμε ποιες είναι οι τεχνικές λεπτομέρειες που αποτρέπουν την υπερπλασία του ενδοθηλίου και ακολούθως την αθηρογένεση.
Οι μελέτες έγιναν για τις ακόλουθες παραμέτρους:
- Έλεγχος ανταγωνιστικής ροής από το γηγενές αρτηριακό δίκτυο
- Ιδανική γωνία αναστόμωσης
- Απόσταση αναστόμωσης από τη στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας
- Διάμετρος μοσχεύματος
Συνοψίζοντας, η ιδανική τεχνική απαιτεί:
- Ελάχιστη ανταγωνιστική ροή
- Ιδανική γωνία αναστόμωσης (μικρότερη των 30°)
- Ιδανική διάμετρο μοσχεύματος (σχέση προς στεφανιαία αρτηρία 5:3)
- Ιδανική απόσταση αναστόμωσης - απόφραξης στεφανιαίας αρτηρίας (η μεγαλύτερη απόσταση ελαττώνει τη στροβιλώδη ροή)
- Το κυριότερο είναι η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων και ιδιαίτερα η χρησιμοποίηση των δύο έσω μαστικών αρτηριών
Άλλες τεχνικές λεπτομέρειες που σχετίζονται με τα αποτελέσματα, είναι η αποφυγή τραυματισμού του μοσχεύματος κατά την παρασκευή του, όπως και η γνώση των αγγειοδιασταλτικών ουσιών που βλάπτουν το ενδοθήλιο του μοσχεύματος (π.χ. έγχυση παπαβερίνης ενδοαυλικά).
Ο αναφερόμενος σπασμός της έσω μαστικής αρτηρίας είναι μύθος και οφείλεται σε τραύμα κατά την παρασκευή της ή χρησιμοποίησή της τελείως περιφερικά, όπου μετατρέπεται σε μυϊκού τύπου αγγείο. Η πληθώρα των μελετών, των επιστημονικών παρατηρήσεων και των τεχνικών παραμέτρων που εξελίσσονται, απαιτούν πλέον τη δημιουργία ομάδας καρδιάς (heart team) για την αντιμετώπιση της σύμπλοκης Σ.Ν. Η ομάδα αποτελείται από καρδιολόγο, επεμβατικό καρδιολόγο, καρδιοχειρουργό και βέβαια τον ασθενή.
Σύγχρονη προσέγγιση πολυαγγειακού στεφανιαίου ασθενούς από ομάδα καρδιάς:
- Έλεγχος της ανατομίας των στεφανιαίων και της επιβάρυνσης από τη νόσο (SYNTAX score)
- Συνυπάρχουσες παθήσεις
- Βελτιστοποίηση φαρμακευτικής αγωγής - έλεγχος προδιαθεσικών παραγόντων - διαιτητικές αλλαγές
- Ενημέρωση του ασθενούς για τις εναλλακτικές μορφές θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου
- Εκτίμηση προσωπικών προτεραιοτήτων του ασθενούς, που αφορούν την επιβίωση, την ποιότητα ζωής, την κλινική βελτίωση, την αποφυγή υποτροπής της νόσου, την αποφυγή εμφράγματος μυοκαρδίου
- Προτίμηση του ασθενούς για λιγότερο επεμβατικές μεθόδους – μικρότερος χρόνος ανάρρωσης
- Κόστος θεραπείας
Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες, τόσο από την Ευρωπαϊκή όσο και από την Αμερικάνικη Εταιρεία, συνιστούν την αντιμετώπιση των σύνθετων περιπτώσεων επαναγγείωσης του μυοκαρδίου από ομάδα καρδιάς, με τη διαπίστωση ότι υπάρχει βελτίωση της πρόγνωσης, της ποιότητας θεραπείας και του κόστους.
Η επιτυχία της θεραπείας βασίζεται σε τυχαιοποιημένες μελέτες – επιστημονικές παρατηρήσεις, αξιόπιστους δείκτες επικινδυνότητας, συνεκτίμηση κλινικών παραμέτρων, επικέντρωση στον ασθενή, ενσωμάτωση νέων τεχνικών και υβριδικών επεμβάσεων σε συνεργασία με τους επεμβατικούς καρδιολόγους.
