Τα λιπίδια του ανθρώπινου σώματος είναι η χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια. Η χρησιμότητα της χοληστερόλης για τη δημιουργία και τη διατήρηση της ζωής είναι τεράστια αφού συμμετέχει στη σύνθεση της κυτταρικής μεμβράνης, των ορμονών, των επινεφριδίων και των γονάδων, και αποτελεί συστατικό της χολής.
Τα τριγλυκερίδια από την άλλη, χρησιμεύουν ως καύσιμη ύλη και ως αποθήκη ενέργειας στο λιπώδη ιστό.
Δυσλιπιδαιμίες ορίζονται οι διαταραχές (ποσοτικές ή ποιοτικές) του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνικών σωματιδίων (HDL, LDL, VLDL, χυλομικρά) που μεταφέρουν τα λιπίδια στον οργανισμό. Η LDL λιποπρωτεϊνη ή κακή χοληστερόλη μεταφέρει τα σωματίδια χοληστερόλης στο σώμα. Εναποτίθεται στο τοίχωμα των αγγείων και προκαλεί στένωση του αυλού τους. Η VLDL λιποπρωτεϊνη είναι συνδεδεμένη με τα περισσότερα τριγλυκερίδια και συμμετέχει, επίσης, στην αγγειακή βλάβη. Τέλος, η HDL ή καλή χοληστερόλη συλλέγει την περίσσεια χοληστερόλης και την επιστρέφει στο ήπαρ.
Οι δυσλιπιδαιμίες διακρίνονται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς.
Πρωτοπαθείς δυσλιπιδαιμίες
1. Χυλομικροναιμία: Εκσεσημασμένη αύξηση τριγλυκεριδίων που συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο παγκρεατίτιδας.
2. Οικογενής υπερχοληστερολαιμία:
- Ομόζυγη (1/1.000.000 άτομα) με εκσεσημασμένη αύξηση LDL χοληστερόλης
- Ετερόζυγη (1/500 άτομα) με μεγάλη αύξηση LDL χοληστερόλης
3. Μικτή υπερλιπιδαιμία: Οικογενής μικτή (1/300 άτομα): αυξημένη LDL χοληστερόλη, πολύ αυξημένα τριγλυκερίδια, πολύ χαμηλή HDL.
4. Οικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία: (1/2000 άτομα): Πολύ αυξημένα τριγλυκερίδια.
5. Οικογενής μείωση της HDL χοληστερόλης: Κατά κανόνα, οι ασθενείς με πρωτοπαθή δυσλιπιδαιμία λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή.
Δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες
Οι ασθενείς με παθολογικές τιμές των λιπιδαιμικών παραμέτρων πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά για τον αποκλεισμό διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων που οφείλονται σε άλλα νοσήματα ή φάρμακα, όπως:
1. Σακχαρώδης διαβήτης
2. Υποθυρεοειδισμός
3. Χρόνια νεφρική νόσος - Νεφρωσικό σύνδρομο
4. Χολόσταση
5. Παχυσαρκία
6. Κατάχρηση αλκόολ
7. Φάρμακα
α. Προγεστερινοειδή
β. Αναβολικά στεροειδή
γ. Κορτικοστεροειδή
δ. Διουρητικά σε μεγάλες δόσεις
ε. Β-αποκλειστές
στ. Αντιρρετροϊκά φάρμακα
ζ. Ιντερφερόνη-α
η. Ρετινοειδή
θ. Οιστρογόνα-Ταμοξιφαίνη
ι. Κυκλοσπορίνη-Everolimus-Tacrolimus
Στους ασθενείς με δευτεροπαθή δυσλιπιδαιμία επιβάλλεται η αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου.
Η δυσλιπιδαιμία κατά κανόνα δεν προκαλεί συμπτώματα. Ο μόνος τρόπος για να διαπιστωθεί, είναι η εξέταση αίματος για προσδιορισμό χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων (λιπιδαιμικό προφίλ νηστείας). Ο προσδιορισμός του λιπιδαιμικού προφίλ δεν είναι απαραίτητο να γίνεται σε οποιαδήποτε ηλικία ή χωρίς να επιβάλλεται από άλλα νοσήματα ή κληρονομικές καταστάσεις. Κάποια ιατρικά κέντρα προτείνουν ένα αρχικό έλεγχο στους υγιείς ενήλικες στην ηλικία των 20 ετών και επανέλεγχο νωρίτερα από την πενταετία, μόνο αν το κρίνει ο γιατρός (παθολογική τιμή ή άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες ή νοσήματα).
Ποιες ομάδες πληθυσμού επομένως επιβάλλεται να ελεγχθούν;
- Άνδρες άνω των 40 ετών και μετά-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες
- Άτομα με αθηροσκληρωτική νόσο ανεξάρτητα από την ηλικία ή με κλινικά ευρήματα ενδεικτικά δυσλιπιδαιμίας
- Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανεξάρτητα από την ηλικία.
- Ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (GFR < 60 ml/min ή παρουσία αλβουμινουρίας)
- Άτομα με οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου.
- Άτομα με αρτηριακή υπέρταση
- Ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωρίαση)
- Ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας
- Ενήλικες καπνιστές
- Ενήλικες με σεξουαλική δυσλειτουργία
- Άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα με BMI>27
- Συγγενείς ατόμων με κληρονομικές διαταραχές των λιπιδίων
- Παιδιά με κληρονομικό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας ή καρδιαγγειακής νόσου ή με άλλους παράγοντες κινδύνου
Προσδιορισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου
Αφού γίνει η μέτρηση της χοληστερόλης του αίματος στις ομάδες που προαναφέρθηκαν, προσδιορίζεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος, συνήθως με το Framingham Risk Score. Αυτό περιλαμβάνει την ηλικία, το φύλο, την ολική χοληστερόλη και την HDL χοληστερόλη. Υπάρχουν και άλλες μέθοδοι βέβαια, όπως πρόσφατα το ελληνικό score. Με βάση τα αποτελέσματα του τελευταίου (Hellenic Score), τα άτομα διακρίνονται σε: χαμηλού – μέτριου κινδύνου ( < 5% πιθανότητα για θανατηφόρο καρδιαγγειακό σύμβαμα τα επόμενα 10 χρόνια), υψηλού κινδύνου (5-10% πιθανότητα) και πολύ υψηλού κινδύνου (>10% πιθανότητα).
Βασικές αρχές υγιεινοδιαιτικής παρέμβασης
Η μείωση της χοληστερίνης και των τριγλυκεριδίων απαιτεί αλλαγή του τρόπου ζωής. Αυτή περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
- Διακοπή καπνίσματος
- Υπολιπιδαιμική δίαιτα (φτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά οξέα, αυξημένες φυτικές ίνες)
- Κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες / στανόλες (συνήθως μειώνουν την LDL χοληστερόλη κατά 10%)
- Απώλεια σωματικού βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες)
- Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα 30'-60' την ημέρα, τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας)
Θεραπευτικοί στόχοι
Ανεξάρτητα από τα επίπεδα των λιπιδίων, βασικός στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι η μείωση της LDL χοληστερόλης. Η μείωση αυτή επιτυγχάνεται εκτός από την εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών μέτρων και με φάρμακα, όπως οι στατίνες (ατορβαστατίνη 10-80 mg, λοβοστατίνη 20-80mg, πιταβαστατίνη 1-4 mg, προβαστατίνη 10-40 mg, ροσουβαστατίνη 5-40 mg, σιμβαστατίνη 5-40 mg και φλουβαστατίνη 20-80 mg). Επιπρόσθετα, κυκλοφορούν οι σταθεροί συνδυασμοί σιμβαστατίνης με εζετιμίπη (10/10, 10/20 και 10/40 αντίστοιχα), προβαστατίνης με φαινοφιμπράτη (40/160 mg) καθώς και σιμβαστατίνης με φαινοφιμπράτη (20/145 και 4/145mg) στην περίπτωση μικτής υπερλιπιδαιμίας.
Για να θέσουμε το στόχο για την LDL χοληστερόλη, πρέπει να γνωρίζουμε το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπως προαναφέρθηκε. Οι ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου είναι αυτοί που πάσχουν από στεφανιαία νόσο, έχουν ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, νόσου των αγγείων (διαλείπουσα χωλότητα ή νόσο καρωτίδων), σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο ή έχουν Hellenic score > 10%. Στους ασθενείς αυτούς επιβάλλεται η άμεση έναρξη υγιεινοδιαιτητικών μέτρων και αγωγής με στατίνη, με στόχο τη μείωση της LDL σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% ή <70 mg/dl.
Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι αυτοί με Hellenic score 5-10% ή έναν πολύ επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου (βαριά υπέρταση, υπερβολικό κάπνισμα), οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή αυτοάνοσα φλεγμονώδη νοσήματα. Απαιτείται η εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών μέτρων και αν δεν επιτευχθεί ο στόχος για την LDL (<100 mg/dl) ύστερα από 3 μήνες, έναρξη αγωγής με στατίνη. Οι ασθενείς χαμηλού-μέτριου κινδύνου είναι αυτοί με Hellenic score <5%, χωρίς κανένα πολύ επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου. Σε αυτούς, εφαρμόζονται υγιεινοδιαιτητικά μέτρα με στόχο μείωση της LDL <115 mlg/dl ύστερα από 3-6 μήνες. Σε περίπτωση που ο στόχος δεν επιτευχθεί, απαιτείται έναρξη στατίνης.
Εργαστηριακές εξετάσεις για παρακολούθηση, μετά την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής ή την τροποποίησή της, απαιτούνται αρχικά στις 4-8 εβδομάδες (χοληστερόλη ολική, τριγλυκερίδια, HDL, LDL, γλυκόζη, κρεατινίνη, υπολογισμός σπειραματικής διήθησης, ALT και CK κυρίως όταν υπάρχουν μυαλγίες), στους 6-12 μήνες και τέλος, κάθε χρόνο στους ασθενείς που έχουν πετύχει το θεραπευτικό στόχο. Αξίζει να σημειωθεί, ότι μία συχνή παρενέργεια των στατινών είναι οι μυαλγίες και σπανιότερα η πρόκληση μυοσίτιδας, γι’ αυτό καλό είναι να παρακολουθείται η CK ορού (μυϊκό ένζυμο). Οι στατίνες αλληλεπιδρούν με αρκετά φάρμακα και ο ασθενής οφείλει να ενημερώνει το γιατρό του σε κάθε περίπτωση τροποποίησης ή προσθήκης κάποιου φαρμάκου.
Σε ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες, υπάρχουν άλλα φάρμακα και τροφοφάρμακα τα οποία χορηγούνται (κολεσεβελάμη μόνη ή σε συνδυασμό με εζετιμίπη, ARMOLIPID). Αυτή τη στιγμή, βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο κλινικών δοκιμών μονοκλωνικά αντισώματα με καλά αποτελέσματα, τα οποία προορίζονται για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών (οικογενής υπερχοληστερολαιμία, ασθενείς υψηλού κινδύνου στους οποίους δεν έχει επιτευχθεί ο στόχος της HDL).
