Αντιμετώπιση του παγκρεατικού καρκίνου

Το πάγκρεας είναι σημαντικός και σύνθετος μεικτός αδένας του πεπτικού συστήματος με ενδοκρινή και εξωκρινή μοίρα, ο οποίος παράγει σημαντικές ορμόνες για τον οργανισμό με κυριότερες την ινσουλίνη και το γλυκαγόνο, και για την πέψη το παγκρεατικό υγρό, πλούσιο σε ένζυμα που συμμετέχουν στην απορρόφηση λιπιδίων, πρωτεϊνών και υδατανθράκων.

Η συχνότητα εμφάνισης του παγκρεατικού καρκίνου στον πληθυσμό είναι 1-2 νέα κρούσματα ανά 10.000 πληθυσμού. Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί την τέταρτη κατά σειρά αιτία θανάτου στις ΗΠΑ, μετά τον καρκίνο των πνευμόνων, του παχέος εντέρου και του μαστού.

Η συχνότερη μορφή καρκίνου του παγκρέατος είναι το διηθητικό αδενοκαρκίνωμα (85%) και ακολουθούν οι κυστικοί όγκοι, οι νευροενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος (pNETs), τα θηλώδη κυστικά νεοπλάσματα (IPMNs), το λέμφωμα του παγκρέατος, κ.ά. Η συχνότερη εντόπισή του είναι η κεφαλή του οργάνου (70-75%), ενώ ακολουθεί η ουρά του οργάνου (15-20%) και το σώμα (10-15%).

Πρόκειται για ένα «ύπουλο» νεόπλασμα, που αργεί να δώσει συγκεκριμένη κλινική συμπτωματολογία. Ξεκινάει με άτυπα συμπτώματα όπως ανορεξία, ανεξήγητη απώλεια βάρους, αποστροφή προς ορισμένες τροφές, δυσπεπτικά ενοχλήματα, που αποδίδονται αρχικά σε άλλα αίτια. Όταν προχωρήσει η νόσος, τα συμπτώματα είναι πιο θορυβώδη, όπως ο αποφρακτικός ίκτερος, ο πόνος και η έντονη οσφυαλγία.

Διάγνωση και αντιμετώπιση

Η διάγνωσή του γίνεται κυρίως με την αξονική τομογραφία κοιλίας. Συμπληρωματικές πληροφορίες για τον χειρουργό δίνονται από την αξονική αγγειογραφία κοιλίας, τη μαγνητική απεικόνιση και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου είναι η μόνη θεραπευτική επιλογή η οποία δυνητικά μπορεί να οδηγήσει στην ίαση.

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος αποτελεί ένα πολυσύνθετο πρόβλημα λόγω της καθυστερημένης διάγνωσης, της ανάγκης εξειδικευμένης χειρουργικής αντιμετώπισης, του μεγάλου αριθμού υποτροπών και της περιορισμένης επιβίωσης.

Οι αποφάσεις για τη θεραπεία και την εξαιρεσιμότητα του όγκου θα πρέπει σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες (NCCN guidelines), να λαμβάνονται από χειρουργούς εξειδικευμένους στη χειρουργική του παγκρέατος, που έχουν να επιδείξουν την ανάλογη εμπειρία και παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά εξαιρεσιμότητας ακόμα και σε περιπτώσεις που παλαιότερα θεωρούνταν ανεγχείρητες, όπως όταν υπάρχει διήθηση της πυλαίας φλέβας ή του μεγάλου μεγέθους του όγκου. Οι περιπτώσεις με παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων αντιμετωπίζονται κατευθείαν από τον ογκολόγο σε συνεργασία με επεμβατικό ακτινολόγο, για την ανακούφιση των προβλημάτων όπως ο ίκτερος και η δωδεκαδακτυλική απόφραξη.

Η εξαιρεσιμότητα του όγκου πλέον χαρακτηρίζεται από την απουσία αντενδείξεων για την εκτομή αυτού, οι οποίες είναι:

  • Ο όγκος περιβρογχίζει τα αγγεία του κοιλιακού άξονα ή την άνω μεσεντέριο αρτηρία >180⁰
  • Πλήρης θρόμβωση της πυλαίας φλέβας
  • Απομακρυσμένες μεταστάσεις

Αξίζει να σημειωθεί ότι, πλέον, η διήθηση της πυλαίας φλέβας έως και 50% δεν αποτελεί αντένδειξη, καθώς μπορεί να γίνει εκτομή του διηθημένου τμήματος και αποκατάσταση με φλεβικό ή συνθετικό μόσχευμα.

Είναι χρήσιμο να αναφερθεί ότι η επιλογή των ασθενών για χειρουργική επέμβαση πρέπει να βασίζεται στην πιθανότητα ίασης όπως αυτή ορίζεται, και από την πλήρη και σε καθαρά όρια εξαίρεση του νεοπλάσματος. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την ιατρική απόφαση, αποτελούν τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς και η φυσική του κατάσταση.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του παγκρέατος διακρίνονται στην κλασική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple) για τους όγκους της κεφαλής του παγκρέατος και του φύματος του vater, την περιφερική και την ολική παγκρεατεκτομή, ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος του νεοπλάσματος.

Λιγότερο εκτεταμένες επεμβάσεις αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία για περιορισμένο αριθμό ασθενών με μικρού μεγέθους όγκους και χαμηλής κακοήθειας, όπως η εκπυρήνιση ενός ινσουλινώματος με τη βοήθεια διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος. Τροποποιήσεις των παραπάνω επεμβάσεων αποτελούν η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή με διατήρηση του πυλωρού και η παγκρεατεκτομή με διατήρηση του δωδεκαδακτύλου ή του σπληνός.

Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας που παίζει ρόλο τόσο στη συνολική επιβίωση του ασθενούς όσο και στον έλεγχο της τοπική υποτροπής, αποτελεί η αφαίρεση των λεμφαδένων, του περινευριδιακού αλλά και του περιαγγειακού ιστού της περιοχής.

Ο μέσος όρος νοσηλείας μετά από παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή είναι μικρότερος από δύο εβδομάδες, ενώ για την περιφερική μία εβδομάδα. Οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται σε τμήματα χειρουργικής παγκρέατος εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης, χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών και θνητότητας.

Δυστυχώς, όμως, κατά τη στιγμή της διάγνωσης μόνο το 10-15% των όγκων είναι θεραπευτικά εξαιρέσιμοι, ενώ σε ποσοστό 40% υπάρχουν ήδη απομακρυσμένες μεταστάσεις. Στο υπόλοιπο 40% των ασθενών, παρά το γεγονός ότι η νόσος είναι περιορισμένη τοπικά, ο όγκος είναι μη εξαιρέσιμος κυρίως λόγω εκτεταμένης διήθησης των γειτνιαζόντων αγγειακών δομών (στάδιο ΙΙΙ).

Η μέθοδος της μη αναστρέψιμης ηλεκτροδιάτρησης

Σε μια προσπάθεια αναζήτησης καινούργιων μεθόδων, από το 2009 εξελίχθηκε η ήδη από παλαιότερα χρόνια γνωστή μέθοδος της μη αναστρέψιμης ηλεκτροδιάτρησης (Irreversible Electroporation). H εφαρμογή της μεθόδου αυτής μέχρι στιγμής έδειξε ελπιδοφόρα αποτελέσματα που προσφέρουν διπλάσιο έως και τριπλάσιο χρόνο επιβίωσης αυτών των ασθενών, πάντα βέβαια με παράλληλη εφαρμογή συστηματικής χημειοθεραπείας.

Με την εφαρμογή της IRE (Irreversible Electroporation) στο καρκινικό κύτταρο, εκείνο που επιδιώκεται είναι η μη αναστρέψιμη διαταραχή της διαπερατότητας της κυτταρικής μεμβράνης και ομοιόστασης, γεγονός που οδηγεί στο θάνατο των καρκινικών κυττάρων με μηχανισμό που μιμείται την απόπτωση. Μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί το γεγονός ότι, επειδή δεν επηρεάζεται ο διάμεσος κυτταρικός ιστός και το δίκτυο κολλαγόνου, διατηρούνται ανέπαφες οι μεγάλες αγγειακές και άλλες δομές που βρίσκονται σε άμεση επαφή με τον όγκο. Αυτή ακριβώς η εκλεκτική απόπτωση των καρκινικών κυττάρων -και όχι η ανεξέλεγκτη καταστροφή των ιστών με την αύξηση της θερμοκρασίας- διαφοροποιεί την IRE από τις RFA και MWA.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων απαιτείται μία χειρουργική επέμβαση διάρκειας 60-90 λεπτών, υπό γενική αναισθησία. Ο εξειδικευμένος χειρουργός εντοπίζει το παγκρεατικό νεόπλασμα και με τη βοήθεια διεγχειρητικού υπερήχου στοχοποιεί τον όγκο. Κατόπιν, πάλι υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, τοποθετεί 2 έως 6 ηλεκτρόδια στην περιφέρεια του νεοπλάσματος. Ο αριθμός των χρησιμοποιουμένων ηλεκτροδίων εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του όγκου.

Η διάμετρος των ηλεκτροδίων είναι 19G, ανάλογη με τη βελόνα απλής αιμοληψίας. Αφού τοποθετηθούν τα ηλεκτρόδια, ένα ειδικό μηχάνημα (Nanoknife) χορηγεί για περίπου 9 λεπτά ηλεκτρικό ρεύμα στα ηλεκτρόδια, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ηλεκτρικού πεδίου που καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα, προκαλώντας μη αναστρέψιμη ηλεκτροδιάτρηση (Electroporation). Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, ο ασθενής μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο σε δύο ημέρες και σε μία εβδομάδα είναι σε θέση να ξεκινήσει ή να συνεχίσει τη χημειοθεραπεία.

Ποιοι ασθενείς πληρούν τα κριτήρια για ηλεκτροδιάτρηση;

  • Ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο
  • Με διήθηση των μεσεντερίων αγγείων
  • Με διήθηση του αλλήρειου τρίποδα
  • Με όγκους μέχρι 8 cm
  • Ασθενείς που παρά τη χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία εμφανίζουν πρόοδο της νόσου
  • Ασθενείς πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας σε πρωτοδιαγνωσθέντα καρκίνο
  • Ασθενείς με οσφυαλγία

Η διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου, λόγω της ιδιαίτερα επιθετικής του συμπεριφοράς, παλαιότερα ισοδυναμούσε με εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά ετήσιας και πενταετούς συνολικής επιβίωσης. Η αντιμετώπισή του και η ακρίβεια στη διάγνωσή του από ομάδα εξειδικευμένων ιατρών, προσφέρει σε συνδυασμό και με τις νέες θεραπευτικές αγωγές, καλύτερη επιβίωση και ποιότητα ζωής στον ασθενή.

Ο καρκίνος του παγκρέατος αργεί να δώσει συγκεκριμένη κλινική συμπτωματολογία. Ξεκινάει με άτυπα συμπτώματα, που αποδίδονται αρχικά σε άλλα αίτια.

Όταν προχωρήσει η νόσος, τα συμπτώματα είναι πιο θορυβώδη, όπως ο αποφρακτικός ίκτερος, ο πόνος και η έντονη οσφυαλγία.