Η Θρομβοπενία στον oγκολογικό ασθενή μπορεί να οφείλεται στην πρωτοπαθή κακοήθεια ή συνηθέστερα οφείλεται στη Χημειοθεραπευτική (Χ/Θ) αγωγή (CIT,chemotherapy induced thrombocytopenia). H Carboplatin και Gemcitabin π.χ προκαλούν στο 7% των ασθενών σημαντική Θρομβοπενία (ΑΜΠ 25.000/μL),ομοίως η Oxaliplatin και η Capecitabin.
H εμφάνιση CIT εκτός από το επιπρόσθετο άγχος για τον ασθενή, συνεπάγεται αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο που οδηγεί είτε σε ελάττωση της δοσολογίας είτε σε διακοπή της Χ/Θ. Ωστόσο, πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ότι η ελάττωση της έντασης της Χ/Θ οδήγησε σε ελάττωση της επιβίωσης ελεύθερης νόσου και της ολικής επιβίωσης.
Ο Κλινικός Αιματολόγος πριν αποδώσει την Θρομβοπενία σε CIT, οφείλει να διερευνήσει το γενεσιουργό αίτιο. Είναι μόνον η Μυελοκαταστολή ή ευθύνονται/συνυπάρχουν άλλα αίτια π.χ. αυτοάνοσος μηχανισμός, ποιοτικές διαταραχές Αιμοπεταλίων(ΑΜΠ), Σπληνικός εγκλωβισμός;
Συνοπτικά, η διαφορική διάγνωση της Θρομβοπενίας περιλαμβάνει:
- Ψευδοθρομβοπενία
- Ανοσολογικά αίτια: Ιδιοπαθής Θρομβοπενική Πορφύρα, Θρομβοπενία από λήψη Ηπαρίνης
- Λοιμώδη αίτια: HIV, ηπατίτιδα C, Λοιμώδης Μονοπυρήνωση, μεγαλοκυτταροϊός, ελικοβακτηριδίο του Πυλωρού
- Υπερσπληνισμός, Ηπατοπάθεια
- Φάρμακα: Ηπαρίνη, Κινίνη, Σουλφοναμίδες, Vancomycin, Linezolide, Ibuprofen, Naproxen
- Έλλειψη Β12, Φυλλικού, Χαλκού
- Ρευματοπάθειες :Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, Ρευματοειδής Αρθρίτις, Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο
- Διήθηση από νεοπλασματικά κύτταρα, MDS
Ποια τα αίτια της Θρομβοπενίας;
Τα αίτια της CIT σε ασθενείς που αρχίζουν Χ/Θ με φυσιολογικά ΑΜΠ οφείλονται: Μυελοκαταστολή/κυτταροτοξικότητα 79%, πολλαπλά αίτια 13%, λοιμώξεις 8%.
Η Θρομβοπενία σαν εμπόδιο έναρξης Χ/Θ κατατάσσεται είτε σαν επιμένουσα (η οποία χαρακτηρίζεται σαν χρόνια), ήπια ή μέτρια Θρομβοπενία (50.000/μL-100.00/μL) είτε σαν ακρότατη πτώση /Nadir (50.000/μL-20.000/μL) που επισυμβαίνει στο μέσον του χημειοθεραπευτικού κύκλου και ανακάμπτει, πριν την έναρξη του επόμενου κύκλου Χ/Θ. Σε πολυπαραγοντική ανάλυση, η ενεργός νόσος, το ιστορικό μειζόνων αιμορραγιών, η ηλικία>=75 ετών και ΑΜΠ < 50.000/μL, συνιστούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για απειλητικές αιμορραγίες.
Επειδή, η συνύπαρξη Θρομβοεμβολικής νόσου και Θρομβοπενίας είναι συχνή σε ενεργείς κακοήθειες (χαρακτηριστικά το 50% των θανάτων προκαλείται από θρομβοεμβολικές επιπλοκές).
Επισημαίνεται ότι, η Θρομβοπενία δεν προστατεύει από θρομβοεμβολή και τα ΑΜΠ >=50.000/μL είναι κριτική τιμή για χορήγηση πλήρους αντιπηκτικής αγωγής (Ηπαρίνη, διότι έχει μικρό Τ/2 και μικρές αλληλοεπιδράσεις). Σε 25.000/μL η μισή δοσολογία και <25.000/μL διακοπή.
Πώς αντιμετωπίζεται η θρομβοπενία σε ογκολογικούς ασθενείς;
Μετάγγιση ΑΜΠ συνιστάται όταν υπάρχει αιμορραγία με αριθμό <50.000/μL ,αλλά σε αιμορραγία στο ΚΝΣ η Οφθαλμικής και <100.000/μL, ενώ σε ύπαρξη λειτουργικών διαταραχών των ΑΜΠ (π.χ λήψη αντιαιμοπεταλιακών) με οποιονδήποτε αριθμό ΑΜΠ.
Προφυλακτική Μετάγγιση ΑΜΠ σε συμπαγείς όγκους (χωρίς πυρετό) χορηγούνται, όταν είναι <10.000/μL και σε νεκρωτικούς όγκους όταν είναι <20.000/μL.
Προφυλακτική χορήγηση ΑΜΠ σε χειρουργικές επεμβάσεις όταν είναι <50.000/μL, θεραπευτικές ενδοσκοπήσεις < 50.000/μL, ραχιαία αναισθησία/αναλγησία <50.000/μL.
Σε ελάσσονες επεμβάσεις χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου :Τοποθέτηση Κεντρικής Γραμμής, Βρογχοσκοπήσεις, Οσφυονωτιαία παρακέντηση με αριθμό <20.000/μL-30.000/μL.
Τέλος, επί υπάρξεως πυρετού, λοιμώξεως ή φλεγμονής όταν είναι <20.000/μL.
H υγρά πορφύρα (ρινορραγία, αιμορραγία στη στοματική κοιλότητα) προμηνύει μείζονες αιμορραγίες όχι όμως η ξηρά πορφύρα (πετέχειες,εκχυμώσεις).Σε αιμορραγία από λήψη αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων γίνεται μετάγγιση ΑΜΠ ανεξαρτήτως αριθμού.
Πρώτης επιλογής ΑΜΠ είναι τα προερχόμενα από Μονο-Δότη/αιμοπεταλιαφαίρεση (δυνατότητα ταυτοποίησης Ομάδας αίματος,HLA,CMV).
ΑΜΠ από ολικό αίμα /δεξαμενοποιημένα είναι οικονομικότερα, αλλά έχουν αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων και αντοχής.
Τα ΑΜΠ στερούνται αντιγόνων ομάδας Rhesus (ενώ εκφράζουν αντιγόνα ΑΒΟ και HLA). Συνιστάται αποφυγή μετάγγισης ΑΜΠ από Rh + σε γυναίκες Rh- υποψήφιες για τεκνοποίηση (κίνδυνος αλλοανοσοποιήσεως). Η λευκαφαίρεση με φίλτρο ελαττώνει τον κίνδυνο ΗLA αλλοανοσοποίησης, CMV μόλυνσης και πυρετικών αντιδράσεων. Η λευκαφαίρεση γίνεται κατά τη διάρκεια της αιμοπεταλιαφαίρεσης, ενώ στα ΑΜΠ από ολικό αίμα μετά τη συλλογή ή πριν τη μετάγγιση.
Η επαναμέτρηση των ΑΜΠ μετά από τη μετάγγιση γίνεται εντός 10min-60min και αυξάνονται κατά 30.000/μL, μετά από τη λήψη μιας μονάδος από Μονο -δότη/αιμοπεταλιαφαίρεση ή ισοδύναμα από τέσσερις μονάδες από ολικό αίμα.
Η μετάγγιση των ΑΜΠ γίνεται εφάπαξ σε θερμοκρασία δωματίου (τα παγωμένα ΑΜΠ αποσύρονται ταχέως από τα μακροφάγα του ήπατος/μειωμένης αποτελεσματικότητος) και εντός 20min-30min.
Εάν μετά από την προαναφερόμενη δοσολογία αιμοπεταλίων ΑΒΟ, HLA συμβατών με διάρκεια συντήρησης < 72 ωρών ,(απουσία σπληνομεγαλίας, πυρετού, ύποπτων φαρμάκων) στην επαναμέτρηση η άνοδος είναι <10.000/μL, συνεπάγεται ανάπτυξη αντισωμάτων/αντοχής.
Αντιμετώπιση: μετάγγιση HLA-A και HLA-B συμβατών ΑΜΠ (ASCO guidelines,2017). Εναλλακτικά, επί αιμορραγιών: αντιϊνωδολυτικά, PCC,FVIIa.
Τα παροδικά αποτελέσματα της μετάγγισης ΑΜΠ, η δύσκολη ανεύρεση δοτών και το υψηλό κόστος, οδήγησαν στην αναζήτηση φαρμακευτικών παραγόντων.
Χρησιμοποιούνται 4 φαρμακευτικοί παράγοντες (δευτέρας γενεάς) /ενεργοποιητές των υποδοχέων θρομβοποιητίνης TPO-RAs ,με ένδειξη για ΙΤΡ, Απλαστική Αναιμία, περιεγχειρητικά σε Ηπατοπάθεια και HCV.
Επισημαίνεται ότι, η αιμορραγική διάθεση στην ηπατοπάθεια είναι πολυπαραγοντική (Πυλαία υπέρταση, Κιρσοί, μειωμένη σύνθεση Παραγόντων Πήξεως , Θρομβοπενία και Θρομβασθένεια).
Το NCCN συνιστά σε CIT χορήγηση εκτός ένδειξης τον παράγοντα Romiplostim (έχει τις περισσότερες μελέτες) π.χ. επιτυχή αποτελέσματα σε Θρομβοπενία από ολιγομεταστατικό ορθοκολικό καρκίνο. Κρίνεται απαραίτητη η κατάλληλη επιλογή ασθενών και η βαθμονόμηση αιμορραγικού και θρομβοεμβολικού κινδύνου (Caprini score), από Κλινικό Αιματολόγο.
