ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ

Ενδοσκοπικό Εργαστήριο

To Ενδοσκοπικό Εργαστήριο είναι εξοπλισμένο με τεχνολογία αιχμής όπως με ενδοσκοπικό πύργο full high definition  και  βιντεοενδοσκόπια υψηλής ευκρίνειας  που εφαρμόζουν τις νεότερες τεχνικές της Χρωμοενδοσκόπησης και του Νarrow Βand Ιmaging  για υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια.

Πραγματοποιούνται διαγνωστικές ενδοσκοπήσεις ανωτέρου πεπτικού (γαστροσκοπήσεις και 12δακτυλοσκοπήσεις) και κατωτέρου πεπτικού (κολονοσκοπήσεις και ενδοσκόπηση με κάψουλα).

Επεμβατικές ενδοσκοπήσεις ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού

1. Διαστολές στενώσεων οισοφάγου-στομάχου-εντέρου είτε με κηρία είτε με μπαλόνι
2. Τοποθέτηση ενδοπροσθέσεων (stents) σε στενώσεις οισοφάγου-12δακτύλου-παχέoς εντέρου. Επιπλέον και επείγουσα τοποθέτηση stent σε ειλεό παχέoς εντέρου (προεγχειρητικά ως γέφυρα με την επέμβαση: μείωση νοσηρότητας-μείωση διάρκειας νοσηλείας-εντερεκτομή και τελικοτελική αναστόμωση σε ένα χρόνο).
3. Ενδοσκοπική θεραπεία αχαλασίας οισοφάγου
4. Αφαίρεση ξένων σωμάτων από το ανώτερο και κατώτερο πεπτικό.
5. Αντιμετώπιση αιμορραγιών ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού τόσο κιρσικής όσο και μη κιρσικής αιτιολογίας με πλήρη γκάμα αιμοστατικών τεχνικών (εγχύσεις αδρεναλίνης-ακρυλικής κόλλας-σκληρυντικών ουσιών / θερμοπηξία με Argon Plasma (APC) / διπολική ή μονοπολική ηλεκτροπηξία / τοποθέτηση clips / περίδεση κιρσών με ελαστικούς δακτυλίους (banding).
6. Απολίνωση κιρσών οισοφάγου (banding): χρόνια θεραπεία και προληπτική
7. Βλεννογονική εκτομή πρώιμων νεοπλασμάτων και προκαρκινικών καταστάσεων (mucosectomy)
8. Ενδοσκοπική θεραπεία ακτινικής κολίτιδας - αγγειακής εκτασίας γαστρικού άντρου (GAVE-Watermelon stomach) με APC
9. Πολυεκτομές ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού

ERCP

ERCP

H ERCP εφαρμόζεται από εξειδικευμένους επεμβατικούς ενδοσκόπους υπό την παρουσία αναισθησιολόγου σε ειδική ακτινοσκοπική αίθουσα της Κλινικής. Το Metropolitan General διαθέτει τελευταίας γενιάς, πλήρως ψηφιακό τηλεχειριζόμενο ακτινοσκοπικό μηχάνημα με επίπεδο ψηφιακό ανιχνευτή (flat panel) το οποίο παρέχει τη βέλτιστη ποιότητα εικόνας και μεγάλη διακριτική ικανότητα, με την ελάχιστα δυνατή δόση ακτινοβολίας.

- Διαγνωστική (αν και προτιμάται η χρήση των Ενδοσκοπικών Υπερήχων (EUS) και της Μαγνητικής Παλίνδρομης Χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (MRCP) τόσο για λόγους ασφάλειας όσο και μεγαλύτερης ακρίβειας)

- Επεμβατική ERCP (σφικτηροτομή-αφαίρεση λίθων-λιθοτριψία-τοποθέτηση ενδοπροσθέσεων πλαστικών και μεταλλικών αυτοδιατεινόμενων-τοποθέτηση παροχετεύσεων)

Ενδοσκοπική Υπερηχοτομογραφία (EUS)

Τι είναι το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα;

Το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα (endoscopic ultrasound ή EUS) είναι μια μέθοδος, η οποία συνδυάζει την ενδοσκόπηση με τους υπερήχους.

Πραγματοποιείται με ειδικά ενδοσκόπια, τα οποία έχουν μια κεφαλή υπερήχων τοποθετημένη στην άκρη τους. Κατά την ενδοσκόπηση του ανώτερου ή του κατώτερου πεπτικού σωλήνα, με τη βοήθεια των υπερήχων έχουμε τη δυνατότητα να δούμε έξω από τον αυλό του πεπτικού. Συνεπώς, μπορούμε να μελετήσουμε με μεγάλη λεπτομέρεια τόσο τη δομή του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα, όσο και λεπτομέρειες των ιστών και οργάνων που γειτονεύουν με αυτό, όπως για παράδειγμα το πάγκρεας, το ήπαρ, τον σπλήνα, τα χοληφόρα, τους λεμφαδένες και τα αγγεία.

Πού υπερέχει η μέθοδος;

Η δυνατότητα να μπορούμε να τοποθετήσουμε την κεφαλή των υπερήχων πολύ κοντά στα όργανα και τους ιστούς που θέλουμε να μελετήσουμε μας δίνει εικόνες εξαιρετικά μεγάλης ευκρίνειας. Έτσι, το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα έχει την δυνατότητα να αποσαφηνίσει και να χαρακτηρίσει τυχόν ευρήματα από άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική ή μαγνητική τομογραφία, με μεγάλη ακρίβεια και να εντοπίσει πολλές φορές μικρές βλάβες της τάξης των χιλιοστών που δεν φαίνονται με τις κλασικές απεικονιστικές μεθόδους.

Βιοψίες δια βελόνης και Doppler

Mε το Eνδοσκοπικό Yπερηχογράφημα μπορούμε να ελέγξουμε τη ροή των αγγείων που μελετάμε (doppler), όπως επίσης να λάβουμε υλικό από λεμφαδένες και ύποπτες μάζες με τη βοήθεια μιας λεπτής βελόνας υπό την καθοδήγηση των υπερήχων. Το υλικό που συλλέγουμε μπορεί κατόπιν να μελετηθεί από ειδικό Κυτταρολόγο με σκοπό να θέσει τη διάγνωση. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται βιοψία διά λεπτής βελόνης (Fine Needle Aspiration ή FNA) και συγκριτικά με άλλες μεθόδους είναι λιγότερο παρεμβατική και πιο ασφαλής.

Τεχνολογία αιχμής-Eλαστογραφία

Το σύγχρονο μηχάνημα της Ενδοσκοπικής Υπερηχοτομογραφίας στο Metropolitan General έχει τη δυνατότητα της Eλαστογραφίας, μιας πρωτοποριακής τεχνικής, με την οποία μπορούμε να αντιληφθούμε την σκληρότητα των ιστών που εξετάζουμε.

Είναι γνωστό ότι, ορισμένες παθήσεις, όπως ο καρκίνος, οδηγούν στην αύξηση της σκληρότητας των ιστών. Η Ελαστογραφία, μια τεχνική που επιτρέπει την αξιολόγηση της σκληρότητας των ιστών που εξετάζουμε κατά τη διάρκεια του Ενδοσκοπικού Υπερηχογραφήματος, μας δίνει αυτή την επιπλέον πληροφορία, η οποία μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Με τη βοήθεια της Ελαστογραφίας μπορούμε να κατευθύνουμε την βελόνα βιοψίας στο πιο σκληρό σημείο της βλάβης που μελετάμε και με αυτόν τον τρόπο μεγιστοποιούμε την πιθανότητα επιτυχίας της εξέτασης.

Πώς γίνεται το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα;

Το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα γίνεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων με τον ασθενή σε κατάσταση καταστολής (μέθης). Έτσι, η εξέταση είναι άνετη για τον ασθενή και η διαδικασία της βιοψίας είναι ανώδυνη. Τις περισσότερες φορές ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει σπίτι του την ίδια μέρα μετά το τέλος της εξέτασης και τα αποτελέσματα της εξέτασης μπορεί να τα λάβει άμεσα. Στην περίπτωση όμως που έχει ληφθεί βιοψία, υπάρχει μια μικρή καθυστέρηση λίγων ημερών μέχρι την ολοκλήρωση της κυτταρολογικής εξέτασης.

Διαγνωστικές Εφαρμογές

• Διάγνωση και σταδιοποίηση καρκίνων του οισοφάγου, στομάχου, παγκρέατος και ορθού
• Σταδιοποίηση καρκίνου του πνεύμονα
• Εκτίμηση της χρόνιας παγκρεατίτιδας
• Εκτίμηση μαζών και κύστεων του παγκρέατος
• Μελέτη παθήσεων των χοληφόρων, όπως της λιθίασης ή όγκων της χοληδόχου κύστεως, των χοληφόρων αγγείων ή του ήπατος
• Μελέτη των σφιγκτήρων του ορθού στα πλαίσια της διερεύνησης της ακράτειας
• Μελέτη υποβλεννογονίων όγκων του πεπτικού σωλήνα
• Μελέτη διογκωμένων λεμφαδένων

Θεραπευτικές εφαρμογές

• Παροχέτευση κύστεων και αποστημάτων
• Νευρόλυση κοιλιακού πλέγματος (σε περιπτώσεις ανεγχείρητου καρκίνου στο πάγκρεας ως παρηγορητική θεραπεία του πόνου)

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΟΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΟΣ ΔΙΑΤΟΜΗ (ESD)

Τι είναι η τεχνική της ESD;

H ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος διατομή (ESD) είναι μια καινοτόμος επεμβατική ενδοσκοπική τεχνική που προέρχεται από την Ιαπωνία με κλινική εμπειρία άνω των 20 ετών.

Η ESD αποτελεί τη νεότερη εξέλιξη των ενδοσκοπικών επεμβατικών τεχνικών που επιτρέπει την en-block εκτομή (σε ένα τμήμα) των μεγαλύτερων και ιστολογικά προχωρημένων επιθηλιακών βλαβών, συμπεριλαμβανομένου του πρώιμου καρκίνου του ανώτερου και κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο), καθώς και ένα ευρύ φάσμα βλεννογoνικών βλαβών, που προηγουμένως απαιτούσαν χειρουργική αφαίρεση.

Mε την τεχνική της ESD αφαιρείται με μεγάλη ακρίβεια η περιοχή της βλάβης στον πεπτικό σωλήνα, αφήνεται άθικτο το μυϊκό στρώμα του οργάνου και αποφεύγεται η χειρουργική εκτομή του πάσχοντος οργάνου.

Σε ποιες βλάβες του πεπτικού σωλήνα εφαρμόζεται η ESD;

Το τοίχωμα του πεπτικού σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο) αποτελείται από διάφορα στρώματα (χιτώνια) που περιλαμβάνουν (από έσω προς τα έξω) τον βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, τον μυϊκό χιτώνα και τον ορογόνο.
Όλες οι βλάβες του πεπτικού σωλήνα αρχίζουν να εμφανίζονται στον βλεννογόνο και ιδιαίτερα στο παχύ έντερο σχηματίζουν τον λεγόμενο πολύποδα. Στον οισοφάγο και το στομάχι συνήθως οι αρχόμενες βλάβες δεν είναι εμφανώς διακριτές. Στην συνέχεια αναπτύσσονται δυσπλαστικές αλλοιώσεις στο κύτταρο του βλεννογόνου που κυμαίνονται από χαμηλού έως υψηλού βαθμού. Οι δυσπλαστικές βλάβες ακολούθως επεκτείνονται πέραν του βλεννογόνου προς τα κατώτερα στρώματα του τοιχώματος όπως ο υποβλεννογόνιος χιτώνας και αρχίζει η κακοήθης διηθητική εξαλλαγή που είναι δυνατόν να προχωρήσει στο μυ του οργάνου ή μέσω των αγγείων του υποβλεννογόνιου χιτώνα εκτός του τοιχώματος στους περιοχικούς λεμφαδένες.

Η ESD μπορεί να πραγματοποιηθεί όταν η πρώιμη βλάβη εντοπίζεται στον βλεννογόνο ή στα ανώτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (σταδίο Τ1a, T1b1). Η ενδοσκοπική αφαίρεση τέτοιων βλαβών είναι δυνατή και ογκολογικά επαρκής όταν η κακοήθης βλάβη δεν ξεπερνάει τα βαθύτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Τ1b2). 

Για να κριθεί εάν μια βλάβη μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά απαιτείται ενδοσκοπική αξιολόγησή της με υψηλής ευκρίνειας μεγεθυντική ενδοσκόπηση, χρωμοενδοσκόπηση ή/και υπέρηχο-ενδοσκόπηση. Τα τελευταίας γενιάς video-ενδοσκοπικά συστήματα διαθέτουν τεχνολογία ενισχυμένης εικόνας - ΙΕΕ/ME-NBI (Ιmage Enhanced Endoscopy, Magnification Narrow Band Imaging) και εξασφαλίζουν την έγκαιρη διάγνωση κακοήθων βλαβών στον οισοφάγο, το στομάχι και το παχύ έντερο σε πολύ πρώιμο στάδιο κατά τη διάρκεια μιας γαστροσκόπησης ή κολονοσκόπησης.

Στην ουσία μόνο με την ενδοσκοπική όραση η «οπτική» βιοψία μιας βλάβης σε επίπεδο x85 φορές του πραγματικού μεγέθους παρέχει τη δυνατότητα στον ενδοσκόπο να διαπιστώσει το είδος του προβλήματος και να λάβει στοχευμένη βιοψία ή να προβεί σε ενδοσκοπική εκτομή σε υγιή περιφερικά και κάθετα όρια με τη διατομή της βλάβης σε βαθύτερο επίπεδο με τη μέθοδο της ESD.  

Τι γινόταν με αυτές τις βλάβες μέχρι τώρα;

Η μέχρι πρότινος τακτική σε περίπτωση ανεύρεσης μιας βλάβης κατά την ενδοσκόπηση περιλάμβανε την ενδοσκοπική βιοψία και με βάση το αποτέλεσμα αυτής προγραμματιζόταν εκ νέου ενδοσκοπική αφαίρεση με βρόχο διαθερμίας σε ένα ή περισσότερα τμήματα (piecemeal EMR) ή τη χειρουργική αφαίρεση τμήματος ή και όλου του οργάνου.

Η αναμονή του αποτελέσματος της ενδοσκοπικής βιοψίας και η πιθανή δημιουργία ίνωσης στο τοίχωμα καθιστούσε ιδιαίτερα για βλάβες του παχέος εντέρου δύσκολη και αναποτελεσματική την ενδεχόμενη ενδοσκοπική θεραπεία.

Ακόμα και σε περίπτωση ενδοσκοπικής αφαίρεσης πολλές φορές παθολογικός ιστός έμενε στο όργανο ή η βλάβη επεκτεινόταν σε βαθύτερο στρώμα με αποτέλεσμα να υποτροπιάζει στο 21-46% των περιπτώσεων. Ο ασθενής οδηγούταν σε επαναλαμβανόμενες ενδοσκοπικές εκτομές ή σε ανοιχτό χειρουργείο.

Πόσο αποτελεσματική είναι η ESD;

Η ESD τεχνική προσφέρει: 

• Οριστική αφαίρεση της κακοήθους βλάβης στο 95% των περιπτώσεων από το στομάχι και στο 92,5% από το παχύ έντερο.
• Σχεδόν μηδενικά ποσοστά υποτροπής (από 0 έως 1% των περιπτώσεων).
• Η ογκολογική φιλοσοφία της ESD επιτρέπει την ακριβή ιστοπαθολογική σταδιοποίηση και ανάλυση του κακοήθους ιστού, αφού η βλάβη αφαιρείται σε ένα τμήμα με το μέγιστο βαθύτερο όριο και προσφέρει τον ασφαλέστερο τρόπο μελλοντικής επιτήρησης των ασθενών σε R0 εκτομή ή να τεθούν σαφείς ενδείξεις για ογκολογικό χειρουργείο σε μαζική εις βάθος διήθηση του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Τ1b2 στάδιο). 

ΕSD vs ΕΜR (συμβατική ενδοσκοπική βλεννογόνια εκτομή);

Η ΕSD σε σύγκριση με την συμβατική ενδοσκοπική βλεννογόνια εκτομή (ΕMR-Endoscopic Mucosal Resection) που κυρίως χρησιμοποιείται στους επιφανειακούς πολύποδες του παχέος εντέρου, ανεξάρτητα του μεγέθους και θέσης της βλάβης, υπερέχει ως προς την επιτυχή en-block εκτομή με ποσοστό 95% vs 58%, τη θεραπευτική εκτομή (R0) 89% vs 22%, και την τοπική υποτροπή 0,3% vs 25%, αντίστοιχα.

Mε βάση τα παραπάνω ποσοστά η ESD αποδεικνύεται πιο αποτελεσματική κλινικά σε σύγκριση με την EMR και ελάχιστα επεμβατική σε σχέση με τη χειρουργική θεραπεία. Αν και παρουσιάζει ποσοστά αιμορραγίας και διάτρησης στο 9% και 4,5% (αντίστοιχα στην EMR 5,8% και 1%) των περιπτώσεων, αυτές αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά την ώρα της επέμβασης χωρίς κλινικές συνέπειες.

Η Ευρωπαϊκή Εταιρία Επεμβατικής Ενδοσκόπησης (ΕSGE) από το 2015 προτείνει όλες οι πρώιμες βλάβες του στομάχου και του οισοφάγου να αφαιρούνται με ESD. Για το παχύ έντερο προτείνει την ΕSD σε συγκεκριμένης μορφής πολύποδες και σχεδόν σε όλους τους πολύποδες του ορθού με μέγεθος άνω των 2.5 εκατοστών.  

Πώς γίνεται η ESD;

Η ESD αποτελεί μια ενδοσκοπική-χειρουργική μέθοδο και πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενός ενδοσκοπίου που εισέρχεται από το στόμα ή το ορθό ανάλογα με την εντόπιση του όγκου (οισοφάγος, στομάχι ή παχύ έντερο). Ο ασθενής καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας παρακολουθείται από αναισθησιολόγο για τη χορήγηση καταστολής.

Η διαδικασία περιλαμβάνει τα εξής στάδια: 

• Μαρκάρισμα με ρεύμα θερμοπηξίας περιμετρικά της βλάβης επί υγειών ορίων υπό άμεση όραση με High Definition ενδοσκόπιο μετά από οριοθέτηση της βλάβης με χρωμοενδοσκόπηση.
• Εγχυση ειδικού διαλύματος στον υποβλεννογόνιο χιτώνα με βελόνα σκληροθεραπείας.
• Ολική περιφερική βλεννογόνο-τομή με ειδικό ηλεκτροχειρουργικό μαχαιρίδιο.
• Διατομή επί του χείλους βλεννογόνου – υποβλεννογόνιου χιτώνα
• Ολική διατομή σε όλο το πλάτος και μήκος του υποβλεννογόνιου χιτώνα και en-block (σε ένα κομμάτι) εκτομή του νεοπλάσματος.
• Επισκόπηση του τεχνητού έλκους και προφυλακτική αιμόσταση ορατών αγγείων επί του μυϊκού χιτώνα.
• Στερέωση της βλάβης σε ειδικό φελό και προετοιμασία ιστολογικής εξέτασης  

Για την εφαρμογή της ESD με ασφάλεια για τον ασθενή βασική προϋπόθεση είναι η εκπαίδευση του ενδοσκόπου σε κέντρο μεγάλης εμπειρίας (κυρίως Ασιατικό και ορισμένα Ευρωπαϊκά) καθώς είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική τεχνική.
Απαραίτητη επίσης είναι η ύπαρξη κατάλληλου εξοπλισμού τελευταίας γενιάς ενδοσκοπίων που διαθέτουν τη δυνατότητα υψηλής ανάλυσης ενισχυμένης εικόνας και επεμβατικών χαρακτηριστικών.
Οι προηγμένες ενδοσκοπικές επεμβάσεις όπως η ESD πραγματοποιούνται σε εξειδικευμένη ενδοσκοπική μονάδα με γνώμονα την απόλυτη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα για τον ασθενή.

Το Μetropolitan General είναι ένα από τα ελάχιστα θεραπευτήρια διεθνώς όπου πραγματοποιείται η συγκεκριμένη τεχνική, από τον κ. Στέφανο Μπασιούκα, Γαστρεντερολόγο - Επεμβατικό Ενδοσκόπο, Διευθυντή της Κλινικής Προηγμένης Θεραπευτικής Ενδοσκόπησης.